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新冠肺炎死亡病例解剖有何發現?炎癥因子風暴如何應對?專家回應

2020-03-25 11:27:28健康界
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核心提示:3月24日,國務院聯防聯控機制召開新聞發布會,介紹新冠肺炎疫情防控與醫療診治有關情況。

  3月24日,國務院聯防聯控機制召開新聞發布會,介紹新冠肺炎疫情防控與醫療診治有關情況。

  病毒感染性疾病有什么特征?

  北京大學第一醫院感染科主任醫師王貴強介紹,目前病毒性疾病總體沒有特效藥,大部分藥物只能抑制病毒復制米乐体育官网下载,但并不能清除病毒,例如乙肝病毒、艾滋病毒等。丙型肝炎是現在唯一能通過抗病毒藥物治好的病毒感染性疾病。

  新冠病毒傳染性比SARS更強;致病性比流感重,比SARS輕;病毒排毒時間比SARS、流感更長。

  境外輸入病例會不會導致本土第二次大流行?

  目前境外疫情越發嚴峻,但中國疾控中心研究員吳尊友認為,輸入病例的增加不會在我國導致第二次大流行。他認為,我國建立的“三道防線”能抵御境外輸入病例:

  第一,境外感染者在入關時,需要測量體溫,報告過去40天的旅行史,這可以將出現癥狀的人群篩查出來;第二,入境后人員要進行14天隔離觀察,潛伏期患者出現癥狀后送至指定醫療機構;第三,如果一道、二道防線有疏漏,患者出現癥狀后總會去醫療機構就診。目前,我國輸入性病例基本堵在第一道防線和第二道防線。

  死亡病例解剖有什么重要發現?

  王貴強說,目前我國進行了29例尸體解剖,病理結果還在陸續總結中。總體來看,新冠病毒首先累及到肺,肺部病變非常嚴重。從病理得到的信息,給臨床實踐提供了非常重要的提示。

  初步病理結果顯示,肺臟出現實變,有大量滲出,有炎癥細胞因子侵潤和炎癥細胞大量浸潤,包括單核巨噬系統等。同時,肺里能看到血栓、壞死的組織、出血。小支氣管中有很多分泌物,堵塞了小氣道,影響了氣體的交換,直接影響體內氧合。電鏡下,肺里還能夠看到病毒顆粒。用核酸檢測方法能發現病毒核酸,免疫組化方法能看到抗原,病毒仍然在病亡患者的肺里存在。霧化、吸痰、積極通暢氣道等在臨床上非常重要。

  此外,新冠病毒感染病亡人群的免疫功能受到了明確的打擊,表現為脾臟縮小,淋巴結里的免疫細胞減少,骨髓里免疫細胞減少。臨床顯示,白細胞減少、淋巴細胞減少和病情加劇甚至死亡有非常明確的相關性,這些對免疫系統的損傷,可能是導致病人最后死亡非常重要的因素。所以,對重癥、危重癥患者,診療方案里也強調使用一些免疫增強劑。

  免疫力降低后,患者非常容易出現細菌、真菌感染,目前在危重癥病例中也看到了這種現象,患者后期常常出現合并感染,這是導致患者病情加重甚至死亡的非常重要的因素。

  肺臟損害后米乐体育官网下载,患者缺血缺氧,而臟器對氧氣的需求很大,導致心臟、肝臟、腎臟等臟器都有不同程度的損傷。所以,臨床治療也強調保護臟器,預防臟器功能衰竭。

  氧療和呼吸支持起到什么作用?

  王貴強首先強調了分層救治的重要性,否則輕型病例會占用醫療資源,使重型、危重型等更需要積極救治的病人得不到及時的救治。王貴強指出,通過分層救治及氧療、臟器維護等,現在已經看到了非常好的臨床救治效果。

  由于患者肺部無法正常工作,因此,對于輕型、普通型病例和重癥病例,氧療都是非常重要的。重癥病例還需要其他呼吸支持,包括面罩給氧、鼻導管吸氧和無創呼吸機、有創呼吸機,以及上體外膜肺。不同層次的呼吸支持根據不同程度的病情來選擇:一般病人肺損傷不重,吸氧就能解決問題;重癥病例不能單純吸氧,還要吸痰、通暢氣道、上呼吸機。

  氧療對于重要臟器的維護也非常重要。人體各臟器都需要氧氣,如果氧氣不能及時供應,會導致多臟器受累,功能衰竭,甚至死亡。

  此外,在氧療、呼吸支持的基礎上,還要對重要臟器采取維護和支持措施。很多病人之所以死亡,是因為本身患有心臟病、肝病或其他基礎疾病,導致臟器對低氧更不耐受。

  ECMO發揮了什么作用?

  王貴強介紹,ECMO就是體外膜肺氧合,它是人工肺和人工心臟的組合,實際上替代了肺和心臟的功能。肺臟損害后不能正常進行氧氣交換,膜肺系統能幫患者交換氧氣,使氧氣進入血液循環發揮作用。

  病情嚴重、肺部不能正常工作的患者需要上ECMO,這也對患者的肺臟起到重要保護。“肺臟功能不行了,讓它休息一下,我們采用體外支持,使他的肺有機會進行修復和再生,”王貴強說,“肺里的痰液也有機會排出來。”

  第七版診療方案明確,如果病人通過有創通氣或俯臥位通氣都沒有達到很好的效果,氧合仍然很低,建議及時使用ECMO,以保證病人的心肺功能。

  如何理解炎癥因子風暴現象?

  王貴強解釋,新冠肺炎是一種新發傳染病,其發病機制目前還不清楚。一般來說,病毒感染性疾病是機體免疫和病毒相互斗爭,導致疾病發生發展的過程。

  如果機體免疫狀態很好,人體可能很快就把病毒控制住,但一些老年人抵抗力較差,機體不能有效清除病原體,出現持續拉鋸戰,可能導致不良后果;對于患有基礎病的人群,新冠肺炎會累及肺臟,導致缺血缺氧,使得患者重要臟器受累,死于基礎病惡化;有的年輕人也會出現病情突然變化,但發生率不是很高。

  炎癥因子風暴就是指機體的免疫狀態很高、過強。王貴強說,機體免疫需要一個平衡狀態,如果免疫力過強,就可能導致人體自身組織細胞受損,免疫系統不能很好地識別病毒,把自己當敵人打,出現自身免疫病。

  針對這種情況,臨床提出了一系列監測預警指標,希望早期發現征兆,及時干預。第七版診療方案強調關注白介素6水平是否逐漸升高,這是一種炎癥介質,升高可能會愈后不良。持續的低氧血癥、乳酸堆積,也會出現組織缺氧、缺血,導致繼發的臟器損害。C-反應蛋白、血沉、鐵蛋白等都是反映炎癥的指標,如果快速增加,就提示病人可能有炎癥反應。

  臨床治療提出,對快速進展的、有明顯炎癥因子大量蓄積的病人,可以考慮使用激素,短時間內的小劑量激素是可以使用的,抑制過強的免疫反應。但是,使用時間不能太長,否則可能出現免疫功能低下、感染等問題。

  合并多種基礎疾病如何診療?

  老年人和有基礎病的患者,感染新冠病毒后死亡率和重癥比例較高,很多病人是因為基礎病加重或合并感染而最終導致死亡。

  王貴強介紹,救治原則明確提出,加強對癥支持治療米乐体育官网下载,積極預防并發癥,治療基礎病,進行臟器維護和支持,“綜合治療是非常重要,不是單純治療肺炎,還要治療所有的基礎病。”

  針對肺臟進行氧療、呼吸支持,如果效果不好的,還有插管小分隊進行氣管插管。同時,針對肝臟、腎臟、心臟等重要臟器,還要給予積極的支持和維護。武漢有多學科診療團隊,包括呼吸科、感染科、ICU、心臟科、血液科、腎內科等專業。“通過采取多學科診療模式,確實看到了非常好的效果,病死率明顯下降。”王貴強說。

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