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問醫生

一種感染了全球十幾億人的傳染病

2020-03-24 07:15:50醫學界
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核心提示:當全世界的注意力都集中在新型冠狀病毒上時,有一種傳染病也不應被忽視。相比新冠病毒進入公眾視野才3個多月,這種傳染病已經伴隨了整個人類歷史,它就是傳染病中的頭號殺手——結核病。

  3月24日,是世界防治結核病日。在新冠病毒的陰影下,也讓結核病患者的診療雪上加霜。

  當全世界的注意力都集中在新型冠狀病毒上時,有一種傳染病也不應被忽視。相比新冠病毒進入公眾視野才3個多月,這種傳染病已經伴隨了整個人類歷史,它就是傳染病中的頭號殺手——結核病。

  結核病的致病菌是結核分枝桿菌,與新冠病毒有著共同的傳播途徑——呼吸道傳播。不同的是,雖然結核病早已是一種可被治愈的傳染病,但它依然是全世界十大死因之一。

  3月24日,是世界防治結核病日。在新冠病毒的陰影下,也讓結核病患者的診療雪上加霜。

  雙重打擊

  新冠疫情暴發以來,結核病人一直在承受著來自新冠病毒和結核分枝桿菌的雙重打擊。

  “我們對結核病人的日常宣教,就是告誡患者堅持治療,不能停藥,但新冠疫情來了,醫院門診全面實行預約就診,取締現場加號,有些患者沒有預約號,無法及時就診。另外,為了杜絕新冠病毒的傳播,全國各地都實行了限制人員流動的政策,患者出不了門,也就拿不到藥。”首都醫科大學附屬北京胸科醫院結核二科主任高孟秋說。

  這次疫情中,北京胸科醫院并未被設為新冠肺炎患者定點收治醫院,結核病房一直保持開放,但僅收治急診患者。

  高主任介紹,北京和其它省市不同的是,胸科醫院主要管結核病人,其它傳染疾病則歸地壇醫院、佑安醫院和302醫院管。但其它省市并沒有北京這么豐富的醫療資源,結核科往往是傳染病專科醫院的一個科室,疫情一來,各地傳染病專科醫院首當其沖被列為新冠肺炎定點收治醫院,為了避免交叉感染,就暫停收治結核病等其它傳染疾病患者。

  醫院停診對患者最直接的影響是,患者無法到醫院進行定期檢查。高孟秋主任解釋說:“醫生要給結核患者開藥,首先要做安全性檢查,看患者服藥物后是否有不良反應,另外要做有效性檢查,看前期的用藥有沒有療效,是否要繼續原來的治療方案。患者來不了醫院,就不能做這些檢查。”

  X光顯示的肺部結核病變 : 肺部上方出現的空洞和白色纖維索條狀陰影

  春天本來是結核病人的看病高峰,但現在一切都被打亂了。盡管高孟秋主任和團隊開通了線上診療,為患者提供疾病咨詢服務,以及為處于為病情穩定的患者郵寄送藥。對于更多的患者,她們只能提醒去家附近疾控中心的結核病防治所拿藥。

  “治療中斷對患者來說肯定會有損失。”高孟秋主任說,“我們和病人共同想辦法,在保證安全的情況下,建議結核病患者到到醫院復診、取藥,保證治療的連續性。對于實在不能到醫院復診,不得不中斷治療的患者,根據不同治療階段,我們應對方式不一樣。對于剛吃一個月藥就中斷的患者,我們的策略是等疫情過后,重新吃藥,重新計算療程,之前的那一個月不能計算在療程中。如果已經到了鞏固期的后期,比如就差最后一個月的藥沒吃,我們可能認為治療療程有欠缺,不完整,不再補充治療了,以后定期隨訪,如果有復發跡象,我們再重新開始治療。最麻煩的就是吃了兩三個月停藥的,如果重新吃,損失真的很大。”

  但這次疫情,也為結核病的預防帶來了一個意外收獲:大家都習慣戴口罩了。“以前我們對結核患者宣教,如果你排菌,在公共場所一定要戴口罩,有些患者不是不想戴,但在公共場所戴口罩,他自己不適應,別人也不適應。經過這次疫情洗禮米乐体育官网下载,相信以后大家對戴口罩都會習以為常了,這也是用血淋淋的教訓換來的一個福利吧。”

  1/4人被感染

  由于結核病人出現的癥狀如發熱、 咳嗽,與新冠肺炎相同,高孟秋主任除了管理病房的住院患者外,另一項重要任務是作為專家鑒別診斷發熱門診收治的患者是結核還是新冠肺炎。

  不久前,醫院收治了一個結核患者,讓高主任想起來就十分生氣。患者是北京大興區人,有城鎮職工醫保,治療費用不成問題,要不是新冠疫情下,進出小區要量體溫,他還不知道什么時候會被確診。

  “第一次量體溫就已經燒到39度了,通過追問病史,他已經咳嗽、消瘦了一年多,由此判斷他已經燒了好久,拍了片子一看,是極重的結核病人,一側肺接近損毀,而且在痰中也查到了大量的結核分枝桿菌,這多遺憾,病情這么重了才被診斷,不但對于他的治療增加了難度米乐体育官网下载,還有極大的傳播風險。”

  痰涂片檢查中顯示的桿狀結核菌

  根據世界衛生組織發布的《全球結核病報告2019》,全球結核潛伏感染人群約17億,占全人群的1/4左右,面臨著進一步發展為結核病的風險。

  近幾年來,全球每年新發結核病患者約1000萬人,各國結核病負擔差異巨大,中國是目前世界上結核病負擔較重的30個國家之一。

  根據世界衛生組織數據,活動性結核病人一年之中,可以通過密切接觸感染10—15個人,如果不加適當治療,平均45%的艾滋病毒陰性結核病患者以及幾乎全部艾滋病毒陽性結核病患者會失去生命。

  感染了結核菌的人,在一生中發展成為活動性結核病的風險為10%,但免疫系統受損的人,如艾滋病毒感染者,患活動性結核病的風險是正常人的20至30倍。2018年,全球有25.1萬艾滋病毒感染者死于結核病。

  幼兒、矽肺癥、艾滋病、使用免疫抑制劑的人群、結核病患者的密切接觸者、器官移植者、血液透析患者及患有糖尿病、吸煙、酗酒等人群,都是結核病的高危人群,更容易從潛伏感染發展為活動性結核病人。

  結核病和新冠肺炎比起來,最大的不同是:結核是一種慢性傳染病,早期沒有癥狀,或比較輕微,不容易引起人們的注意,病情進展緩慢,肺上的病雖然很重了,但往往被患者忽視。

  那位大興的患者,想要完全治愈已經很難了,這讓高孟秋主任為他感到非常遺憾。高主任說:“結核病是可防可治的,有癥狀及時就診,一旦確診要認真治療。高危人群不管有沒有癥狀,都要定期體檢。對于傳染病來說,不論是新冠肺炎還是肺結核,早診斷、早治療,不但有利于自己的康復,還能避免把疾病傳播給他人,大家通過這次新冠疫情,應該都有了深刻認識。”

  耐藥難題

  如今,普通結核病人的治療已經不成問題。但結核病的耐藥問題,仍是我國乃至全世界在結核治療中,面臨的最大難題。

  中國耐藥結核病患者每年預估新增人數為6.6萬人,但發現率只有16%,大量未被發現的耐藥結核病人如果傳染給他人,被感染者發病后也將成為耐藥結核病患者。

  耐藥結核病人的治療問題,主要是錢的問題。高孟秋主任算過一筆賬,一位耐藥結核病人在理想治療狀態下需要的費用是30多萬。“理想狀態就是醫生按照WHO和國家耐藥結核病治療指南設計方案,選擇藥物,不考慮錢的問題和藥物供應,治愈率可以達到80-90%。”

  結核病人需同時服用三至五種藥物

  結核病是一個公共衛生問題,任何人都有被感染的風險,但現實中確實有相當一部分結核病患者是低收入人群,5萬—30萬的治療費用,是很多結核患者難以承受的醫療負擔。

  “耐多藥結核治療最低也得10萬左右。”高孟秋主任說,“但按照這個方案治療,由于缺乏新藥,治愈率只有50%左右,也就是說10萬花出去了,也不一定治好。”

  2018年9月26日,聯合國舉行了有史以來第一次關于結核病問題的高級別會議,將結核病的議題上升到了國家元首級別。而根據世界衛生組織制定的《終止結核病戰略》,到2035年,這個世界將終止結核病流行。其中2020年的里程碑目標包括,結核病死亡人數減少35%,結核病發病率減少20%,沒有結核病患者及其家庭因結核病面臨災難性的支出。

  但根據《全球結核病報告2019》中所述:目前米乐体育官网下载,全球和許多結核病高負擔國家,還沒有走上實現終止結核病戰略2020年里程碑的軌道。

  在全球范圍內,2015年至2018年間,結核病發病率僅累計下降了6.3%,與設定目標2015年至2020年間發病率下降20%的里程碑相去甚遠。此外,2015年至2018年間,全球因結核病死亡人數下降了11%,還不到35%里程碑目標要求的1/3。

  同樣為傳染病,無法治愈的艾滋病患者的治療有免費方案,但能夠治愈的耐藥結核病人卻面臨著巨額的醫療負擔,這也是耐藥結核病人治療率低、治愈率低的主要原因。

  “治療耐多藥結核的藥物醫保覆蓋不理想,WHO推薦的一些主要藥物,醫保還沒覆蓋,而且各地政策不一樣。”高孟秋主任說,“雖然耐藥結核病人目前數量不多,但如果每年確診的患者里面,有將近一半治不好,在其生存期內將持續傳播耐藥菌,被感染的人群一旦發病就是原發耐藥結核病,其中只有50%的治愈率,不提高耐藥結核病的治愈率,耐藥患者的數量就會激增。”

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